發送到：中國音樂著作權協會　　　 日期：_________???????
　　地址：____________________??? 郵編：_________??? 傳真：_________
　　電話：____________________　　　 e-mail：_______　　一、申請人資料：
　　申請單位名稱：_____　　    電話：_________
　　聯系地址：_________　　　　郵編：_________
　　聯系電話：_________　　　　聯系人：_______
　　e-mail ：__________　　　　傳真：_________　　二、收費標準：
　　（一）使用音樂作品攝制電視劇并出版發行音像制品的著作權使用費計算方式如下：
　　1．使用音樂作為背景音樂，按照每首作品每分鐘_________元計算。將拍攝的電視劇出版發行音像制品，按照每千套每分鐘____元計算。
　　2．使用歌曲在劇中演唱或演奏，按照每首作品每分鐘_________元計算。不足____秒的按照標準減半計算。將拍攝的電視劇出版發行音像制品，按照每千套每分鐘____元計算。
　　3．使用音樂作為片頭或片尾曲，____集以下（含____集）按照每集_________元計算。____集以下（含____集）按照每集_________元計算。____集以上按照每集_________元計算。將拍攝的電視劇出版發行音像制品，按照每千套每集____元計算。
　　（二）使用音樂作品攝制電影并出版發行音像制品的著作權使用費計算方式如下：
　　1．使用音樂作為背景音樂，按照每首作品每分鐘_________元計算。將拍攝的電影出版發行音像制品的，按照每千套每分鐘____元計算。
　　2．使用歌曲在劇中演唱或演奏，按照每首作品每分鐘_________元計算。不足____秒的按照標準減半計算。將拍攝的電影出版發行音像制品的，按照每千套每分鐘____元計算。
　　3．使用音樂作為片頭片尾曲的，按照每首作品每分鐘_________元計算。將拍攝的電影出版發行音像制品的，按照每千套每分鐘____元計算。
　　（三）使用音樂作品拍攝mtv并出版發行音像制品的著作權使用費計算方式如下：??
　　按照每分鐘_________元計算。將拍攝的mtv出版發行音像制品，按照每千套每分鐘____元計算。　　三、使用資料：
　　制品種類： □電視劇、□電影、□mtv
　　節目名稱：
　　播放區域：
　　發行時間：
　　使用行式：
　　音樂長度：
　　使用場景描述：（可附頁）
　　□不制作錄像?□制作錄像制品______套，由______出版發行　　四、作品資料：
　　□附使用作品明細表：______頁　共使用我會管理的音樂作品______首
　　□不附使用作品明細表： 共使用我會管理的音樂作品______首
　　作品名稱： 詞作者： 曲作者：
　　其他事項：　　五、保證條款：
　　1．申請人保證所填寫的申請資料真實可靠，同意以此資料計算許可使用費，并承擔因資料不實所引起的法律后果。作品資料應包括曲目及其詞曲作者、編譯配者。如因申請人不能提供詳細的作品資料、提供不完全或不準確，以致協會授權有誤，其后果與相關責任由申請人承擔。??
　　2．申請人保證只按申請的方式使用音樂作品，并不對作品作修改。??
　　3．申請人保證不向任何第三方發放關于本申請所獲得的許可的分許可。??
　　4．申請人保證在許可證生效時，向中國音樂著作權協會支付全部使用費。（協會帳號：_________）申請人（簽字蓋章）：___　　以下內容由中國音樂著作權協會填寫版稅計算公式：_________
應支付使用費：_________
許可證編號：___________
收據編號：_____________
支付時間：_____________
承辦人：_______________
批準人：_______________
簽發人：_______________
簽發日期：_____________