日期：　１９　　年　　月　　日　　原借款憑證編號：
　　
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　　│收│名　　稱│　　　　　　　　　│付│名　　稱│　　　　　　　　　　│
　　│款├────┼─────────┤款├────┼──────────┤
　　│單│帳　　號│　　　　　　　　　│單│帳　　號│　　　　　　　　　　│
　　│位├────┼─────────┤位├────┼──────────┤
　　│　│開戶銀行│　　　　　　　　　│　│開戶銀行│　　　　　　　　　　│
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　　│　還款日期　│　　年　　月　　日　│借款合同號│　　　　　　　　　　│
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　　│　償還金額　│人民幣：　　　　│付利息│人民幣：　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　│（大寫）　　　　│　　　│（大寫）　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　│人民幣：　　　│千│百│十│萬│千│百│十│元│角│分│
　　│　本息合計　│（大寫）　　　├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　備注：　　　　　　　　　　　　│會計分錄：　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　（收入）＿＿＿＿＿＿＿　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　對方科目（付出）＿＿＿＿＿戶　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│會計　　　　復(fù)核　　　　　記帳　　│
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　　注：此憑證共有四聯(lián)
　　第一聯(lián)信貸員留存憑以登記備查簿
　　第二聯(lián)銀行收回貸款本金憑證
　　第三聯(lián)銀行收回貸款利息憑證
　　第四聯(lián)給企業(yè)回單