病歷號碼：____________　　病人_______，性別_____，______年______月______日生，因患___________需實施_____________手術，經貴院______________醫師（由醫師親自簽名）詳細說明下列事項，并已充分了解，同意由貴院施行該項手術： 　　一、需實施手術的原因。
　　__________________________________________________　　二、手術成功率或可能發生的并發癥及危險。
　　__________________________________________________ 　　貴院實施手術時，應善盡醫療上必要的注意，手術中或麻醉恢復______期間，若發生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處理。
 
　　此致
　　　　　　　_____________醫院（診所） 立同意書人：_____________
簽章：___________________
身份證號碼：_____________
地址：___________________
電話：___________________
與病人的關系：___________
_______年______月______日　　附注
　　一、立同意書人，由病人親自簽署。病人為未成年或無法親自簽署的，可由其親屬簽署。
　　二、立同意書人非病人本人的，“與病人的關系欄”應填寫月病人的關系。
　　三、醫院為病人實施手術后，如有再度實施手術的必要，除有緊急情況外，仍應依本格式說明再簽同意書，始得為之。
　　四、診所實施門診手術時，準用本同意書。