合同編號：_________　　　　　　　　　　　　
保管人：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　簽訂地點：_________　　　　　　　　　　　
寄存人：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　簽訂時間：_________
第一條　保管物　　　　　　　　　　　　　　　（注：空格如不夠用，可以另接）
　　┌─────────┬─────┬───┬───┬──────┬────┐
│　　保管物名稱　　│　 性質(zhì)　 │ 數(shù)量 │ 價植 │　　瑕疵　　│ 保管費 │
├─────────┼─────┼───┼───┼──────┼────┤
│　　　　　　　　　│　　　　　│　　　│　　　│　　　　　　│　　　　│
├─────────┼─────┼───┼───┼──────┼────┤
│　　　　　　　　　│　　　　　│　　　│　　　│　　　　　　│　　　　│
├─────────┼─────┼───┼───┼──────┼────┤
│　　　　　　　　　│　　　　　│　　　│　　　│　　　　　　│　　　　│
├─────────┼─────┼───┼───┼──────┼────┤
│　　　　　　　　　│　　　　　│　　　│　　　│　　　　　　│　　　　│
├─────────┼─────┼───┼───┼──────┼────┤
│　　　　　　　　　│　　　　　│　　　│　　　│　　　　　　│　　　　│
├─────────┼─────┼───┼───┼──────┼────┤
│　　　　　　　　　│　　　　　│　　　│　　　│　　　　　　│　　　　│
├─────────┼─────┼───┼───┼──────┼────┤
│　　　　　　　　　│　　　　　│　　　│　　　│　　　　　　│　　　　│
├─────────┴─────┴───┴───┴──────┴────┤
│ 合計人民幣金額（大寫）：　　　　　　　　　　　　　　　￥：　　　　　 │
└───────────────────────────────────┘
第二條　保管場所：_________。
第三條　保管方法：_________。
第四條　保管物（是/否）需要采取特殊保管措施。特殊保管措施是：_________。
第五條　保管物中（是/否）有貨幣、有價證券或者其他貴重物品，具體如下：_________。
第六條　保管期限自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日止。
第七條　寄存人交付保管物時，保管人應(yīng)當(dāng)驗收，并給付保管憑證。
第八條　寄存人（是/否）允許保管人將保管物轉(zhuǎn)交他人保管。
第九條　寄存人（是/否）允許保管人使用或者（是/否）允許保管人許可第三人使用保管物。
第十條　保管費的支付方式與時間：_________。
第十一條　寄存人未向保管人支付保管費的，保管人（是/否）可以留置保管物。
第十二條　保管期限屆滿，保管人應(yīng)當(dāng)將保管物及孳息歸還寄存人。
第十三條　保管人違約責(zé)任：_________。
　　寄存人違約責(zé)任：_________ 。
第十四條　合同爭議的解決方式：本合同項下發(fā)生的爭議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決或申請調(diào)解解決；協(xié)商或調(diào)解不成的，按下列第_________種方式解決：（只能選擇一種）
　　（一）提交_________仲裁委員會仲裁；　
　　（二）依法向_________人民法院起訴。
第十五條　本合同自保管物（交付／_________）時成立。
第十六條　其他約定事項：_________。
┌────────────────┬──────────────────┐
│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　保　管　人　　　　　│　　　　　　　寄　存　人　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│保管人（章）：　　 住所：　　　 │ 寄存人（章）：　　　 住所：　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│營業(yè)執(zhí)照號碼：　　 身份證號：　 │ 營業(yè)執(zhí)照號碼：　　　 身份證號：　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│法定代表人：　　　 委托代理人： │ 法定代表人：　　　　 委托代理人：　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│電話：　　　　　　 傳真：　　　 │ 電話：　　　　　　　 傳真：　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│開戶銀行：　　　　 帳號：　　　 │ 開戶銀行：　　　　　 帳號：　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│稅號：　　　　　　 郵政編碼：　 │ 稅號：　　　　　　　 郵政編碼：　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
└────────────────┴──────────────────┘