甲方：_________
乙方：_________
依據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》及《中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和全國人民代表大會(huì)《關(guān)于懲治生產(chǎn)、銷售偽劣商品犯罪的決定》，為確保患者用藥安全有效，不受假藥、劣藥之欺騙，不延誤患者治療時(shí)間，經(jīng)濟(jì)上受損失，現(xiàn)有甲乙雙方簽定以下協(xié)議：
1．甲方醫(yī)師根據(jù)乙方提供的病歷資料和確診證明或口述病情；結(jié)合臨床癥狀，并說明理由，有權(quán)制定最佳治療方案。
2．甲方根據(jù)乙方的身體狀況，判斷出此病屬輕、重、緩、危等病癥。并開出確切有效的抗癌驗(yàn)方_________等藥物，隨癥加減；辨證論治，抗癌中草藥驗(yàn)方不少于_________種，中期費(fèi)用為_________元，晚期費(fèi)用為_________元（擴(kuò)散轉(zhuǎn)移者例外），一個(gè)療程為_________天（特快郵寄另加_________元）。確保無假藥、劣藥出現(xiàn)。
3．經(jīng)甲方醫(yī)師開出的抗癌中藥驗(yàn)方，對(duì)食道癌、胃癌、賁門癌、肺癌、肝癌（肝硬化）、舌癌、鼻咽癌、腸癌、腎癌、皮膚癌、胰腺癌，乳腺癌、宮頸癌、卵巢癌，膀胱癌、骨瘤、腦瘤、白血病及惡性淋巴瘤等無論是病情輕、重、緩、急，一般一周左右見效（自我評(píng)價(jià)）。見效后可連續(xù)用藥3-5個(gè)療程，均可使癌瘤萎縮、軟化、消失或延長壽命數(shù)月至數(shù)年。無效者不需任何理由和解釋憑收據(jù)10日內(nèi)免費(fèi)凋方或按余藥退款。對(duì)藥物保存不妥致使藥物霉?fàn)€變質(zhì)、拆開藥品包裝者、無收據(jù)或超期用完者不再退款。
4．對(duì)購藥時(shí)間太晚，乙方未能用上藥或在用藥期間突發(fā)意外，甲方可按余藥（自服藥之日起_________日內(nèi)）退款，雙方?jīng)Q不以其他借口糾纏。
5．凡我科治愈的患者，我科有權(quán)舉例宣傳。
6．本協(xié)議以購藥收據(jù)日期為準(zhǔn)，雙方簽字生效，具有法律效力。
甲方（蓋章）：_________　　　　　　　　乙方（簽字）：_________　　　　　　　　
負(fù)責(zé)人（簽字）：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日