甲方：_________　　
　　乙方：_________　　
　　丙方：_________　　
　　為提高居民的醫(yī)療、保健、預(yù)防和康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)水平，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的作用，決定設(shè)立_________市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)家庭醫(yī)生。現(xiàn)經(jīng)丙方推薦，乙方自愿請甲方做乙方的家庭醫(yī)生。經(jīng)三方協(xié)商，簽訂本協(xié)議：
　　一、乙方全家共_________人，乙方自愿聘請甲方為全家或家庭成員（_________）的家庭醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對象。
　　二、甲方職責(zé)：
　　甲方須為服務(wù)對象提供以下服務(wù)：
　　1．免費物理體檢（每年一次，包括內(nèi)科、外科、婦科、五官科等的物理檢查及血糖化驗）；
　　2．免費發(fā)放健康教育資料；
　　3．免費建立健康檔案；
　　4．24小時免費接受電話咨詢，進(jìn)行健康、營養(yǎng)、保健咨詢和指導(dǎo)；
　　5．幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診醫(yī)院，電話預(yù)約門診，向家庭保健醫(yī)生的專家支持系統(tǒng)預(yù)約專家會診；
　　6．上門初步診斷疾病，慢性病、老年病送藥、送化驗單上門；
　　7．聯(lián)系有關(guān)科室和人員為所需區(qū)民提供預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和計劃生育技術(shù)指導(dǎo)服務(wù)。
　　三、甲方在接到乙方的求助電話后，須及時上門服務(wù)，緊急情況幫助聯(lián)系急救助。為保證乙方及時得到醫(yī)療服務(wù)，在甲方有特殊醫(yī)療工作難以保證上門服務(wù)時，可以請丙方指派其他醫(yī)師上門服務(wù)。
　　四、乙方在聘請家庭醫(yī)生后，須向丙方繳納家庭保健保償費每人每年_________元，共_________元。
　　五、其它服務(wù)項目費用按有關(guān)收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（收費標(biāo)準(zhǔn)見附件）。
　　六、丙方須加強對甲方的管理，并為甲方在為乙方服務(wù)過程提供其他科室的支持和后勤保障。要求并督促甲方按協(xié)議書的要求做好工作。
　　乙方對甲方不滿意，可請丙方協(xié)商解決，也可申請重新選擇家庭醫(yī)生。
　　七、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議書與附件具有同等法律效力，有效期一年。
　　八、本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。
　　
　　甲方（簽字）：_________　　　　　　　　乙方（簽字）：_________　　
　　_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日　　
　　丙方（蓋章）：_________　　
　　_________年____月____日