一、標的名稱
　　__________學年度新生健康檢查　　二、契約價金（依實際人數計算）
　　??
　　（一）單價：每位學生單價為__________元整。
　　（二）總價：依實際人數結算。
　　（三）如遇物價波動時乙方不得因此要求調整單價或補償損失。
　　三、學生人數
　　
　　預計__________人。
　　四、付款辦法
　　
　　按每生單價依實際受檢人數計付，乙方俟健康檢查工作辦理完竣，檢附領據、辦理情形、檢查人數證明單、醫護人員簽到單及收據向甲方申請。辦理結算，應依契約單價按實際人數計算。
　　五、逾期罰則
　　
　　乙方未能如期履行契約，又未依規定申請展期經甲方核準者，甲方得予解除或終止契約或要求每逾一日賠償契約總價千分之__________，違約金得徑由甲方自履約保證金或乙方未領貸款中抵扣之。
　　六、約定條款如下
　　
　　（一）本次學生健康檢查工作之辦理系依「學生健康檢查實施辦法」辦理。
　　（二）辦理期間：于__________年__________月__________日上午__________時至__________辦理健檢工作。
　　（三）乙方應依據甲方提供之健檢工作行程表至各校辦理健檢工作，依所排定日程前__________天主動與受檢學校連絡，以確定「檢查日程」無誤，如需更動日程，亦應于前__________日主動聯系甲方，以便于安排。
　　（四）乙方應成立健康檢查工作隊，并依據企劃書之內容協調醫師、醫檢師、放射線技師、護士籌組健檢工作隊，并提供健康檢查醫護人員名單乙份交予甲方審核。
　　（五）甲方應配合乙方健康檢查單位排定之受檢日程表，協調校內相關單位配合辦理。
　　（六）「學生健康檢查紀錄卡」由甲方輸入數據產生，并于健康檢查中使用。
　　（七）甲方應于健檢工作之前辦理「學生健康檢查工作協調會」，召集校內相關人員參加，說明實施健康檢查工作的意義、流程、檢查方法及注意事項，乙方應由醫療團隊負責人參與，協調健檢工作之之流程及辦理方式。
　　（八）乙方應依據「檢查項目表」之檢查項目確實執行健康檢查工作，并應登錄于健康記錄卡，以作成矯治建議事項。
　　（九）乙方健檢醫護人員于健檢當日應配帶醫院服務證或執業證照供甲方備查。
　　（十）健康檢查所需工具由乙方負責，乙方應于實施健康檢查前一天，按受檢人數備妥檢查用具，如需消毒則應事先消毒完成備用。
　　（十一）乙方如有發生危害甲方學生身體安全情事者應負擔相關醫療費用。
　　七、契約時效
　　
　　本合約有效期間自簽約日起至__________年__________月__________日止。但有下列情事之一者，甲方得解除或終止本契約，乙方不得提出異議，或要求任何補貼。
　　
　　（一）乙方私自將本案轉讓他人承辦或冒用他人名義登記經甲方查明屬實者。
　　（二）乙方逾規定期限尚未執行或未按規定數量、規格、內容辦理健檢工作者。
　　（三）乙方違背契約或發生變故不能履行契約責任時。
　　（四）甲方因故停止辦理時。
　　八、本契約如有未盡事宜，悉依有關法令規定辦理，如發生訴訟應以__________法院為第一審管轄法院。
　　九、本合約正本一式二份，雙方各執一份，副本三份。每份附件均與契約書有同等效力。

　　
　　立契約人
　　甲　　?方：_______________________
　　法定代理人：_______________________
　　地???址：_______________________
　　乙???方：_______________________
　　負?責?人：_______________________
　　地???址：_______________________
　　電???話：_______________________
　　??
　　__________年________月________日