委托人：___________
    受托人：___________　　雙方經(jīng)協(xié)商一致，就學(xué)校________班未成年學(xué)生________的監(jiān)護事宜達(dá)成如下協(xié)議：　　第一條　委托人委托受托人對________代為履行監(jiān)護職責(zé)。　　第二條　受托人履行監(jiān)護職責(zé)的權(quán)限與具體要求：__________________。　　第三條　委托期限自____年____月____日至____年____月____日止。　　第四條　委托人允許（不允許）受托人將監(jiān)護職責(zé)轉(zhuǎn)委托給第三人。　　第五條　受托人有將履行職責(zé)情況向委托人報告的義務(wù)。　　第六條　委托人應(yīng)當(dāng)支付的報酬、支付時間及方式：_________________。　　第七條　本協(xié)議解除的條件：_____________________________________。　　第八條　違約責(zé)任：_____________________________________________。　　第九條　協(xié)議爭議的解決方式：本協(xié)議在履行過程中發(fā)生爭議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決；協(xié)商不成的，按下列第____種方式解決：
    （一）提交________仲裁委員會仲裁；
    （二）依法向人民法院起訴。　　第十條　其他約定事項：_________________________________________。　　第十一條　本合同未作規(guī)定的，按相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定執(zhí)行。
委托人：___（簽字）   受托人：______（蓋章）
住址：____________    地址或住所：__________
聯(lián)系電話：________    法定代表人：__（簽字）
郵政編碼：________    聯(lián)系電話：____________
　                    郵政編碼：____________
協(xié)議簽訂時間：________年________月________日    附：
    本委托協(xié)議不同于一般的委托合同，委托的事務(wù)不只是處理一件或數(shù)件具體的只涉及財產(chǎn)方面的事情，而是對未成年學(xué)生的全方位監(jiān)護。受托人不僅要根據(jù)委托人的要求處理與監(jiān)護有關(guān)的財產(chǎn)方面的事務(wù)，更主要的是對未成年學(xué)生的教育和管理。因此，簽訂《未成年學(xué)生委托監(jiān)護協(xié)議》要特別注意以下幾點：
    1．對未成年學(xué)生的監(jiān)護委托，不論是特別委托還是概括委托，所有事務(wù)的處理都是為了維護未成年學(xué)生的利益，但是，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，有委托下列事務(wù)之一的，學(xué)生家長或其他監(jiān)護人必須特別授權(quán)：第一，不動產(chǎn)出售、出租或者就不動產(chǎn)設(shè)定抵抑權(quán)的；第二，價值較大的贈與；第三，數(shù)額較大且可能影響委托人利益的和解行為；第四，在處理委托事務(wù)中提起仲裁或訴訟的。
    2．受托人履行監(jiān)護職責(zé)的具體要求不得違背法律，且在文字表述上應(yīng)當(dāng)盡可能地詳細(xì)、具體，以免發(fā)生誤解。
    3．未成年學(xué)生的委托監(jiān)護可以是有償?shù)模部梢允菬o償?shù)摹Ｈ绻怯袃數(shù)模瑓f(xié)議必須要有委托監(jiān)護的報酬及其支付方式的條款，行文也要具體明確，不生歧義。
    4．要明確合同雙方當(dāng)事人的違約責(zé)任。不管是哪種類型的委托，也不管委托監(jiān)護是有償?shù)模€是無償?shù)模摋l款都不能免。實踐中的一些無償監(jiān)護，由于沒明確違約責(zé)任，未成年學(xué)生的權(quán)益得不到充分保護，雙方當(dāng)事人往往因互相不滿意而傷了感情，甚至?xí)r薄公堂。明確違約責(zé)任的方式很多，雙方可以約定違約金，也可以約定賠償金；同時，當(dāng)事人還可以根據(jù)具體情況，就不可抗力和免責(zé)事項作出約定。