甲方：_________
乙方：_________
甲、乙雙方經(jīng)過認(rèn)真協(xié)商，甲方將對(duì)乙方所患有的_________進(jìn)行有效的藥物治療，直至臨床治愈為止，并對(duì)有關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：
一、包治內(nèi)容
　　乙方將使用由甲方提供的“_________”藥品，在包治期內(nèi)對(duì)所患有的_________進(jìn)行有效治療，直至臨床治愈為止。如在規(guī)定時(shí)間內(nèi)沒有達(dá)到預(yù)期效果，甲方將返還乙方所購(gòu)全部“_________”藥品費(fèi)用。
二、臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)
　　乙方身體各部位患有的_________得到全面的平復(fù)，完全的改觀，并不再有新的_________生成。對(duì)于極個(gè)別重度患者，治療后如有極少數(shù)的_________也視為臨床治愈。
三、甲方責(zé)任義務(wù)
　　　　1．根據(jù)乙方的病情，保證質(zhì)量及時(shí)提供足夠數(shù)量的“_________”藥品。
　　　　2．在治療期間專業(yè)人員指導(dǎo)乙方用藥，并進(jìn)行全面的跟蹤服務(wù)，對(duì)乙方用藥期間內(nèi)所出現(xiàn)的各種反應(yīng)，做及時(shí)妥善處理。治療期間甲方根據(jù)市場(chǎng)條件將免費(fèi)為乙方做皮膚護(hù)理_________次。
　　　　3．乙方完成協(xié)議內(nèi)治療后，甲方將向乙方免費(fèi)提供一套“_________”藥品以便乙方進(jìn)一步鞏固和穩(wěn)定治療效果。乙方完成協(xié)議治療后將作為甲方檔案客戶，對(duì)甲方的一切產(chǎn)品享有終生優(yōu)惠。
四、乙方責(zé)任義務(wù)
　　　　1．乙方在使用“_________”藥品之前應(yīng)詳細(xì)閱讀藥品使用說明書，并按說明書要求或在甲方專業(yè)人員指導(dǎo)下使用藥品，對(duì)不按要求使用藥品所造成的一切后果均由乙方負(fù)責(zé)。
　　　　2．在治療期間，乙方每隔10－15日到甲方指定的地點(diǎn)接受專業(yè)人員的指導(dǎo)。
　　　　3．在治療期間，乙方應(yīng)積極配合甲方開展工作，將乙方的姓名、病史病歷、家庭住址、聯(lián)系電話提供給甲方，以便甲方進(jìn)行跟蹤服務(wù)，甲方將乙方個(gè)案資料予以登記存檔。
五、包治實(shí)施辦法
　　　　1．如乙方的治療效果達(dá)不到甲方承諾標(biāo)準(zhǔn)，甲方負(fù)責(zé)退回乙方全額購(gòu)藥款，并返還乙方存放在甲方的全部資料。
　　　　2．如乙方為中重度患者，一般治療期為_________個(gè)月，即_________個(gè)療程。輕度患者一般治療期為一個(gè)療程左右，請(qǐng)?jiān)趯＜抑笇?dǎo)下用藥。
　　　　3．乙方以現(xiàn)金形式購(gòu)買甲方“_________”回家自己服用，甲方負(fù)責(zé)定期檢查指導(dǎo)。
　　　　4．甲方保證乙方在規(guī)定的治療時(shí)間內(nèi)，連續(xù)按規(guī)定藥量或在甲方專業(yè)人員指導(dǎo)服藥情況下得到臨床治愈效果。
六、付款及取藥
　　　　1．對(duì)中重度患者協(xié)議生效后，乙方可一次性購(gòu)買，也可分期購(gòu)買，但每次購(gòu)藥不少于_________個(gè)療程。
　　　　2．購(gòu)買藥品時(shí)，甲方必須向乙方提供購(gòu)買“_________”信譽(yù)卡。
　　　　3．包治期滿后，乙方持甲方出具的信譽(yù)卡以享受甲方的藥品饋贈(zèng)和優(yōu)惠。
七、協(xié)議的終止
　　　　1．甲、乙雙方協(xié)議期內(nèi)完成治療后，達(dá)到本協(xié)議規(guī)定的臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)，協(xié)議自然終止。
　　　　2．乙方在治療期間始終未達(dá)到協(xié)議臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)，甲方退回乙方全部購(gòu)藥費(fèi)用后，協(xié)議自然終止。
　　　　3．治療期間內(nèi)如產(chǎn)生嚴(yán)重的藥物反應(yīng)，或其他原因被甲方專業(yè)人員確定乙方不適合繼續(xù)服用該藥品，乙方可向甲方退回所有剩余藥品，甲方應(yīng)向乙方退回藥款，協(xié)議自然終止。
　　　　4．乙方未按本協(xié)議第四條1、2項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行，或在包治期自動(dòng)放棄購(gòu)藥，甲方有權(quán)終止協(xié)議，并不予退回乙方的剩余藥物。
　　　　5．在協(xié)議期間內(nèi)，發(fā)生不可抗拒原因，協(xié)議自然終止。
八、其它
　　　　1．本協(xié)議與甲、乙雙方達(dá)成的其它相關(guān)協(xié)議具有相同的法律效力。
　　　　2．本協(xié)議由消費(fèi)者協(xié)會(huì)監(jiān)督實(shí)施。甲、乙雙方發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，本著友好協(xié)商解決，解決未果提交消費(fèi)者協(xié)會(huì)仲裁。
　　　　3．本協(xié)議與甲方出具給乙方的信譽(yù)卡共同使用才具有法律效力。
　　　　4．本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各持一份，本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方簽字后生效。
甲方（蓋章）：_________　　　　　　　　乙方（簽字）：_________　　　　　　　　
代表（簽字）：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日